WZÓR
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko albo nazwa
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1)
.......................................................................................................................................................
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5.

Forma prawna2)
	
przedsiębiorstwo państwowe

jednoosobowa spółka Skarbu Państwa

spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) 

inna forma prawna (podać jaka)
.........................................................................

6.

Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2):
	
1) mikroprzedsiębiorstwo

2) małe przedsiębiorstwo

3) średnie przedsiębiorstwo

4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3

7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8. Data utworzenia
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy

1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?

	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	 
	 nie dotyczy

	 

2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	 
	 nie dotyczy

	 

3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym4)?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:

	 

	
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
b) obroty wnioskodawcy maleją?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji5)?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

.................................................................................
.................................................................................

	 

	
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	 

	
Jeśli tak, to w jaki sposób?
	
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

	 

	
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:

	 

	
a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter
wewnętrzny?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
	 
	 nie dotyczy

	 

b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
	 
	 nie dotyczy

	 

c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	 
	 nie dotyczy

	 

	

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis

Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:

	 

	 

	
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury6)?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

4) w sektorze węglowym7)?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
5) w sektorze transportu drogowego8)?, jeśli tak to:
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
.................................................................................
.................................................................................

	

	

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis9)

Lp.
	 Dzień udzielenia pomocy
	 Podmiot udzielający pomocy
	 Podstawa prawna udzielenia pomocy
	 Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej
	 Forma pomocy
	 Wartość otrzymanej pomocy
	 Przeznaczenie pomocy

	 	 	 informacje podstawowe
	 informacje szczegółowe

	 

	 

	 

	 nominalna
	 brutto

	 1
	 2
	 3a
	 3b
	 3c
	 3d
	 3e
	 4
	 5
	 6a
	 6b
	 7
	
1.

	 

	 

	 

	 
	
2.

	 

	 

	 

	 
	
3.

	 

	 

	 

	 
	
4.

	 

	 

	 

	 
	
5.

	 

	 

	 

	 

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1)	opis przedsięwzięcia:
	................................................................................................................................................
2)	koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
	................................................................................................................................................
3)	maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
	................................................................................................................................................
4)	intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
	................................................................................................................................................
5)	lokalizacja przedsięwzięcia:
	................................................................................................................................................
6)	cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
	................................................................................................................................................
7)	etapy realizacji przedsięwzięcia:
	................................................................................................................................................
8)	data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
	................................................................................................................................................
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
______________	___________	_______________
imię i nazwisko 	nr telefonu 	data i podpis
___________________
stanowisko służbowe
______
1)	Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
2)	Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
3)	Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
4)	W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.).
5)	Dotyczy wyłącznie producentów.
6)	Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).
7)	Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).
8)	W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
9)	Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do "Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis".
Załącznik  
INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA TABELI W CZĘŚCI D FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis.
1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.
2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) - należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych, bez konieczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione.
3. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 3)
Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej.

Podstawa prawna - informacje podstawowe
	 Podstawa prawna - informacje szczegółowe
	
3a
	 3b
	 3c
	 3d
	 3e
	
ustawa
	 przepis ustawy
	 -
	 -
	 -
	
ustawa
	 przepis ustawy
	 akt wykonawczy
	 przepis aktu wykonawczego
	 -
	
ustawa
	 przepis ustawy
	 akt wykonawczy
	 przepis aktu wykonawczego
	 decyzja/uchwała/ umowa
	
ustawa
	 przepis ustawy
	 -
	 -
	 decyzja/uchwała/ umowa

Kol. 3a - Podstawa prawna - informacje podstawowe - jeżeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy, należy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany.
Kol. 3b - Podstawa prawna - informacje podstawowe - należy podać oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret).
Kol. 3c - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany.
Kol. 3d - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - należy podać oznaczenie przepisu aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret).
Kol. 3e - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji - numer decyzji, w przypadku uchwały - numer uchwały, w przypadku umowy - numer, przedmiot oraz strony umowy.
4. Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) - w przypadku gdy pomoc publiczna była udzielona w ramach programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego nadany przez Komisję Europejską, a w przypadku pomocy indywidualnej należy podać numer pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pomocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 nie wypełnia się.
5. Forma pomocy (kol. 5) - należy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa).
6. Wartość otrzymanej pomocy (kol. 6) - należy podać:
a)	wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz
b)	wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.)).
7. Przeznaczenie pomocy (kol. 7) - należy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymanej pomocy według poniższej tabeli.

Wyszczególnienie
	 Kod
	
1
	 2
	
A. POMOC HORYZONTALNA

Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną

pomoc na projekty badawczo-rozwojowe
	 a1.1
	
pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw
	 a1.2
	
pomoc na techniczne studia wykonalności
	 a1.3
	
pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze usług
	 a1.4
	
pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji
	 a1.5
	
pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego personelu
	 a1.6
	
pomoc na klastry innowacyjne
	 a1.7
	
pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i
	 a1.8
	
średnich przedsiębiorstw

Pomoc na ochronę środowiska
	
pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych (zgodnie z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczypospolitej Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowanie norm surowszych niż normy wspólnotowe w zakresie ochrony środowiska lub podniesienie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych
	 a2.1
	
pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych
	 a2.2
	
pomoc na szybkie przystosowanie małych i średnich przedsiębiorstw do przyszłych norm wspólnotowych
	 a2.3
	
pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające oszczędność energii
	 a2.4
	
pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej sprawności
	 a2.5
	
pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii ze źródeł odnawialnych
	 a2.6
	
pomoc na badania środowiska
	 a2.7
	
pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych
	 a2.8
	
pomoc na efektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne
	 a2.9
	
pomoc na gospodarowanie odpadami
	 a2.10
	
pomoc na rekultywację zanieczyszczonych terenów
	 a2.11
	
pomoc na relokację przedsiębiorstw
	 a2.12
	
pomoc dotycząca programów handlu uprawnieniami
	 a2.13
	
Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla małych i średnich przedsiębiorstw
	
pomoc inwestycyjna
	 a3
	
pomoc na zatrudnienie
	 a4
	
Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach
	
pomoc na usługi doradcze
	 a5
	
pomoc na udział w targach
	 a6
	
Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety
	 a24
	
Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników niepełnosprawnych
	
pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji
	 a11
	
pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnianie pracowników niepełnosprawnych
	 a12
	
pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem pracowników niepełnosprawnych
	 a13
	
Pomoc szkoleniowa
	 a14
	
Pomoc na ratowanie
	 a15
	
Pomoc na restrukturyzację
	 a16
	
Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia
	 a17
	
Pomoc udzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym
	 a18
	
Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim
	 a19
	
Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego
	 a20
	
Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów
	 a21
	
Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka
	 a22
	
Pomoc przeznaczona na ułatwianie rozwoju niektórych działań gospodarczych lub niektórych regionów gospodarczych, o ile nie zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z rynkiem wewnętrznym
	 a23
	
B. POMOC REGIONALNA
	
pomoc inwestycyjna
	 b1
	
pomoc na zatrudnienie
	 b2
	
regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne
	 b3
	
pomoc operacyjna
	 b4
	
pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw
	 b5
	
C. INNE PRZEZNACZENIE
	
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym
	 c5
	
pomoc de minimis
	 e1
	
D. POMOC W SEKTORACH - przeznaczenia szczególne
	
SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA
	
pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych
	 d3.1
	
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem likwidacji
	 d3.2
	
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów węgla
	 d3.3
	
pomoc na inwestycje początkowe
	 d3.4
	
SEKTOR TRANSPORTU
	
ŻEGLUGA MORSKA
	
pomoc inwestycyjna
	 d4.1
	
pomoc na poprawę konkurencyjności
	 d4.2
	
pomoc na repatriację marynarzy
	 d4.3
	
pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu
	 d4.4
	
LOTNICTWO

pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego
	 d5.1
	
pomoc na usługi portu lotniczego
	 d5.2
	
pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności
	 d5.3
	
SEKTOR KOLEJOWY

pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru
	 d6.1
	
pomoc w celu anulowania długów
	 d6.2
	
pomoc na koordynację transportu
	 d6.3
	
TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY
	 d7
	
INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU
	 t
	
SEKTOR ENERGETYKI

pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym rozwiązaniem umów długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej
	 d8
	
SEKTOR KINEMATOGRAFII

pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audiowizualnych
	 d9
	
SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY
	 d10