Czarnków, dnia ...........................
.................................................

.................................................

.................................................
        (Wnioskodawca)
BURMISTRZ MIASTA 
CZARNKÓW

WNIOSEK
o rozgraniczenie nieruchomości

Zwracam się z wnioskiem o wszczęcie postępowania rozgraniczeniowego mojej nieruchomości oznaczonej numerami działek: .............................................................. , położonej w Czarnkowie przy ulicy ................................................................... nr ................. ujawnionej w księdze wieczystej ......................... od nieruchomości oznaczonej numerami działek ............................................................................... . Do przeprowadzenia czynności rozgraniczenia proszę upoważnić geodetę uprawnionego:
............................................................................................................... .

...............................................
    (podpis)

Załączniki:
1)	dokument potwierdzający prawo żądania rozgraniczenia nieruchomości:
•	aktualny odpis z księgi wieczystej, 
•	lub akt notarialny (kserokopia),
2)	pisemne potwierdzenie uprawnionego geodety przyjęcia zlecenia ustalenia granic wystawionego przez wnioskodawcę, 
3)	oznaczenie na mapie spornych granic,
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta Czarnków w rejestrze nieruchomości, na których przeprowadzono postępowanie rozgraniczeniowe  /Ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych – t.j. Dz.U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926/

.......................................
									      (podpis Wnioskodawcy)