OŚWIADCZENIE

o osobistym prowadzeniu gospodarstwa rolnego

/Podstawa prawna: art. 6 ust. 3 pkt 2 i art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego – Dz. U. Nr 64, poz. 592/

........................................................................................................................................
imię /imiona/ nazwisko
...................................................................................................................................................................
adres
...................................................................................................................................................................
legitymujący się                                                                         wydanym przez
...................................................................................................................................................................nr pesel

OŚWIADCZENIE

oświadczam, że osobiście prowadzę gospodarstwo rolne położone 
w mieście Czarnków w powiecie czarnkowsko – trzcianeckim, woj. Wielkopolskim 
o ogólnej powierzchni ............................... ha, w tym użytków rolnych ............................. przez okres co najmniej 5 lat.

Czarnków, dnia ..........................................       ............................................................
(podpis)