Czarnków, dnia .....................................
....................................................
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)

..............................................................
(adres)

..............................................................

Burmistrz Miasta Czarnków

WNIOSEK

o wydanie zaświadczenia potwierdzającego 
oświadczenie o osobistym prowadzeniu gospodarstwa rolnego

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia potwierdzającego 
oświadczenie o osobistym prowadzeniu gospodarstwa rolnego o powierzchni .................................. ha położonego na terenie miasta Czarnków. 

...........................................................
(podpis Wnioskodawcy)