...................................................................			
(imię i nazwisko mocodawcy)

...................................................................
(adres)

...................................................................

..................................................................

(PESEL, nr dowodu osobistego, 
organ, który wydał dowód )

PEŁNOMOCNICTWO
Stosownie do dyspozycji art. 32 i 33 § 1 i 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, niniejszym
upoważniam

........................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika, PESEL, nr dowodu osobistego, 

.......................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania , pod który ma być kierowana korespondencja)
do reprezentowania mnie przed organami administracyjnymi w sprawie:

…………………………………………………………………………………………………………………………….

...........................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………..
(określenie przedmiotu postępowania administracyjnego)

Niniejsze pełnomocnictwo zachowuje ważność do dnia: ......................................................................

...................................................................  				  .................................................
(miejscowość i data) 								(podpis mocodawcy)

Pouczenie:
Zgodnie z art. 32 KPA pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności
prawnych.
Zgodnie z art. 33 § 3 KPA pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis
pełnomocnictwa.
Zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225 poz. 1635 ze zm.) Udzielenie
pełnomocnictwa podlega opłacie skarbowej w kwocie: 17,00 zł (od każdego stosunku pełnomocnictwa) . Wpłaty należy dokonać w kasie lub bezgotówkowo na rachunek tut. Urzędu przed dołączeniem pełnomocnictwa do akt sprawy. Zwolnione z opłaty skarbowej są m.in. dokumenty stwierdzające udzielenie pełnomocnictwa oraz jego odpis, wypis lub  kopia; poświadczone notarialnie lub przez uprawniony organ, upoważniające do odbioru dokumentów oraz  pełnomocnictwa udzielone: małżonkowi, wstępnym, zstępnym lub rodzeństwu –  Konto Urzędu nr rachunku   22 1020 3903 0000 1402 0046 2747