Czarnków, dnia ...............................	

        Nazwa i adres organizatora imprezy

Burmistrz Miasta Czarnków

Zgodnie z art. 25 ust.1 pkt.1 ustawy z dnia 20 marca 2009 r. o bezpieczeństwie imprez masowych (Dz. U. z 2009r. Nr 62 poz. 504 z późn. zm.) uprzejmie wnoszę o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej tj. .................................................................................................................. dnia …………….………… w ................................................................................................................... ul .................................................... 
Przewidywana maksymalna liczba uczestników imprezy szacowana jest na ok. ............................. osób.

(imię i nazwisko )

(numer i data wydania zaświadczenia* )

Kierownikiem odpowiedzialnym za zapewnienie bezpieczeństwa uczestnikom imprezy masowej jest Pan(i)…………………………………………….……...……. nr PESEL: ………………………………………………………. legitymujący(a) się dokumentem: …………………………………………………………………………………………………….………….…, licencja pracownika ochrony fizycznej drugiego stopnia** nr……………….………………. wydana w dniu ……………………….… 

Do podania dołączam:

1.	Opinie:
a)	Komendanta Powiatowego Policji w Czarnkowie
b)	Komendanta Powiatowego Straży Pożarnej w Czarnkowie
c)	Kierownika Stacji Pogotowia Ratunkowego w Czarnkowie
d)	Państwowego Inspektora Sanitarnego w Czarnkowie
2.	Graficzny plan obiektu / terenu.
3.	Instrukcję postępowania w przypadku powstania pożaru lub innego miejscowego zagrożenia
4.	Terminarz rozgrywek meczów piłki nożnej lub innych imprez masowych (w przypadku imprez organizowanych cyklicznie).
5.	Informację o liczbie miejsc dostępnych dla osób na imprezie masowej, o liczbie oraz sposobie rozmieszczenia, oznakowania, wyposażenia służby porządkowej i informacyjnej. 
6.	Informację o sposobie zapewnienia identyfikacji osób biorących udział w imprezie masowej (w przypadku meczu piłki nożnej lub imprezy masowej podwyższonego ryzyka).
7.	Informację o zainstalowaniu urządzeń rejestrujących obraz i dźwięk.
8.	Program i regulamin imprezy masowej (zawierający informację o sposobie udostępniania go uczestnikom)
9.	Regulamin obiektu / terenu (zawierający informację o sposobie udostępniania go uczestnikom imprezy masowej)
10.	Instrukcję określającą zadania służby porządkowej i informacyjnej.
11.	Warunki łączności pomiędzy podmiotami czuwającymi nad bezpieczeństwem imprezy masowej.

.......................................................................
								pieczątka i podpis organizatora

* zaświadczenie o ukończeniu kursu dla kierowników ds. bezpieczeństwa imprez masowych
** wypełnia się w przypadku organizacji imprezy masowej podwyższonego ryzyka