Czarnków, dnia ................................
................................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy

..................................................................
adres wnioskodawcy

..................................................................
nr dowodu osobistego, wydany przez

								Kierownik 
								Urzędu Stanu Cywilnego
								w Czarnkowie 

WNIOSEK

	Proszę o wpisanie do księgi zgonów w Czarnkowie treści załączonego aktu zgonu  nr .......................... sporządzonego za granicą w Urzędzie Stanu Cywilnego w ..................................................................................................................
Na nazwisko i imię ........................................................................................................
Zgon   dnia ................................... w ......................................................................
Załączam odpis aktu zgonu w języku ........................................... oraz jego urzędowe tłumaczenie na język polski.
Jednocześnie wnoszę o uzupełnienie i sprostowanie aktu zgonu:  

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Oświadczam, że w żadnym polskim Urzędzie Stanu Cywilnego nie została wpisana treść wyżej wymienionego aktu.
 
Proszę o wydanie 3 bezpłatnych odpisów skróconych aktu zgonu po umiejscowieniu aktu. 

								........................................................
								(podpis wnioskodawcy)

Opłata skarbowa:
-	50 zł decyzja o wpisanie aktu
-	39 zł decyzja o uzupełnieniu aktu 

Czarnków, dnia ................................
................................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy

..................................................................
adres wnioskodawcy

..................................................................
nr dowodu osobistego, wydany przez

								Kierownik 
								Urzędu Stanu Cywilnego
								w Czarnkowie 

WNIOSEK

	Proszę o zarejestrowanie w księgach zgonu USC w Czarnkowie treści  aktu zgonu  nr D 0495808  sporządzonego przez Wydział Spraw Wewnętrznych Republiki Południowej Afryki 
Na nazwisko i imię Józef Stanisław Rozpłoch.
Zgon   dnia 24 kwietnia 2010r w Dana Bay (RPA).
Załączam  aktu zgonu w języku angielskim  oraz jego urzędowe tłumaczenie na język polski.

Oświadczam, że w żadnym polskim Urzędzie Stanu Cywilnego nie została wpisana treść wyżej wymienionego aktu.
 
Proszę o wydanie 3 bezpłatnych odpisów skróconych aktu zgonu po umiejscowieniu aktu. 

																																.....................................
								(podpis wnioskodawcy)

Opłata skarbowa:

-	39 zł decyzja o zarejestrowaniu aktu. 

Akt małżeństwa USC Czarnków  75/1977G