Czarnków, dnia ................................
................................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy

..................................................................
adres wnioskodawcy

..................................................................
nr dowodu osobistego, wydany przez
								Kierownik 
								Urzędu Stanu Cywilnego
								w Czarnkowie 

WNIOSEK

	Proszę o wpisanie do księgi urodzeń w USC Czarnkowie  treści załączonego aktu urodzenia  nr .......................... sporządzonego za granicą w Urzędzie Stanu Cywilnego 
w ..................................................................................................................
Na nazwisko i imię ........................................................................................................
Urodzenie nastąpiło dnia ................................... w .......................................................
Załączam odpis aktu urodzenia w języku .................................... oraz jego urzędowe tłumaczenie na język polski.
Jednocześnie wnoszę o uzupełnienie aktu urodzenia:  

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………….................................

………………………………………………………………………………………………….................................

Podstawę uzupełnienia stanowi akt  urodzenia/małżeństwa  Nr  ……… wydany przez  USC …………………………

Oświadczam, że w żadnym polskim Urzędzie Stanu Cywilnego nie została wpisana treść wyżej wymienionego aktu.
 
Proszę o wydanie 3 bezpłatnych odpisów skróconych aktu urodzenia po umiejscowieniu aktu. 

								........................................................
								(podpis wnioskodawcy)

Opłata skarbowa:
-	50 zł decyzja o wpisanie aktu
-	39 zł decyzja o uzupełnieniu aktu