Czarnków, dnia .........................................
.................................................................
imię i nazwisko 

..................................................................
adres wnioskodawcy

..................................................................
nr dowodu osobistego, wydany przez
						Kierownik 
								Urzędu Stanu Cywilnego
						W Czarnkowie 

WNIOSEK

	Proszę o wpisanie do księgi małżeństw USC w Czarnkowie  treści załączonego aktu  małżeństwa nr ................................ sporządzonego za granicą w  Urzędzie Stanu Cywilnego w ...................................... na nazwisko i imię męża .......................................................................................................................................
oraz na nazwisko i imię żony ...........................................................................................
Związek małżeński zawarto dnia  .................................. w ..............................................
Kraj ....................................................... 
Załączam odpis aktu małżeństwa   w języku ................................................ oraz jego urzędowe tłumaczenie na język polski.

Jednocześnie wnoszę o uzupełnienie aktu małżeństwa:  

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………….............

Oświadczam, ze po zawarciu małżeństwa będę nosił/a nazwisko……………………………

Oświadczam, że w żadnym polskim Urzędzie Stanu Cywilnego nie została wpisana treść wyżej wymienionego aktu.
 
Podstawę uzupełnienia stanowi akt  urodzenia Nr  ……… wydany przez  Urząd Stanu Cywilnego w ….…………………………………………….

Proszę o wydanie 3 bezpłatnych odpisów skróconych aktu małżeństwa  po umiejscowieniu aktu. 

								........................................................
									(podpis wnioskodawcy)

Opłata skarbowa:
-	50 zł decyzja o wpisanie aktu
-	39 zł decyzja o uzupełnieniu aktu