………………………………………………….              Czarnków,  …………………………...……..
Imię i nazwisko
…………………………………………………
Adres zamieszkania
…………………………………………………
PESEL/   Nr dowodu osobistego, wystawca 			
………………………………………………….
Telefon 
Kierownik  Urzędu Stanu Cywilnego w Czarnkowie
Wpisanie zagranicznego wyroku rozwodowego
orzeczonego poza granicami RP  (dot. państw UE, które ratyfikowały Rozporządzenie RE w sprawie wzajemnego uznawania wyroków rozwodowych )
Proszę o wpisanie wyroku rozwodowego orzeczonego w ……………………………………………....
do aktu  małżeństwa zawartego    w dniu ….…………………………………………………….……… 
w  ……………….……  zarejestrowanego  w  Urzędzie Stanu Cywilnego  w Czarnkowie 
pod Nr ……………….   na nazwiska …………………………………………… .....………………….
w formie wzmianki dodatkowej o rozwiązaniu małżeństwa.
Nazwa organu orzekającego rozwód, miejscowość , państwo : 
……………………………………………………………………………………………………………
Data wydania oraz uprawomocnienia się orzeczenia……………………………………………………. 
						        
……………………………………………
 	Podpis wnioskodawcy
* Niepotrzebne skreślić 
Załączniki 
1.	Wyrok rozwodowy wraz z tłumaczeniem przysięgłym,
2.	Dokument stwierdzający że wyrok jest prawomocny*, wraz z tłumaczeniem przysięgłym
3.	Dokument stwierdzający, że pozwanemu doręczono właściwie wezwanie(dot. wyroku zaocznego)* 
4.	Zaświadczenie wydawane w sprawach małżeńskich na podst. Art. 39 Rozporządzenia RE z dnia 27.11.2003r wraz z tłumaczeniem przysięgłym . 
5.	Pełnomocnictwo* - jeśli jest składane  
6.	Opłata skarbowa – należy wnieść równocześnie z wnioskiem 
-  za czynność wpisania wzmianki dodatkowej –   11zł ,  za pełnomocnictwo – 17 zł 
Opłaty można dokonać w kasie UM Czarnków  Plac Wolności 6 
 lub na rachunek bankowy –  PKO BP SA. 22 1020 3903 0000 1402 0046 2747