Czarnków, dnia ..............................
..................................................................
     (imię i nazwisko Wnioskodawcy)

..................................................................

..................................................................
             (adres zamieszkania)

.................................................................
                    (telefon)
Burmistrz Miasta
Czarnków

WNIOSEK
o zbycie nieruchomości na rzecz 
Gminy Miasta Czarnków

Zwracam się z prośbą o przejęcie na rzecz Gminy Miasta Czarnków własności / prawa użytkowania wieczystego1 w formie2:
•	darowizny
•	za zapłatą gotówkową
•	w zamian za wygaśnięcie zobowiązań podatkowych

niżej opisanej nieruchomości:

-     numer działki .........................................................................................................................

-	powierzchnia ..........................................................................................................................

-	położonej ................................................................................................................................

                                                                                      .................................................................
                                                                                                  (podpis Wnioskodawcy)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta Czarnków w rejestrze nabywanych nieruchomości do zasobu Gminy Miasta Czarnków.
/Ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych – t.j. Dz.U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926/

.......................................
									      (podpis Wnioskodawcy)