Czarnków, dnia ..............................
..................................................................
     (imię i nazwisko Wnioskodawcy)

..................................................................

..................................................................
             (adres zamieszkania)

.................................................................
                    (telefon)
Burmistrz Miasta
Czarnków

WNIOSEK
o nabycie nieruchomości:

•	w drodze pierwszeństwa,
•	gruntowej, której jestem / jednostka jest / użytkownikiem wieczystym,
•	przyległej – dla poprawienia warunków zagospodarowania nieruchomości,
•	na realizację urządzeń infrastruktury technicznej albo na cele publiczne,
•	na podstawie zarządzenia Burmistrza Miasta Czarnków z uwagi na brak skuteczności przetargów

Zwracam się z prośbą o nabycie nieruchomości posiadającej oznaczenie geodezyjne:

-     numer działki .........................................................................................................................

-	powierzchnia .........................................................................................................................

-	położonej w Czarnkowie przy ulicy .....................................................................................

                                                                                      .................................................................
                                                                                                  (podpis Wnioskodawcy)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta Czarnków w rejestrze zbywanych nieruchomości z zasobu Gminy Miasta Czarnków.
/Ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych – t.j. Dz.U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926/

.......................................
									      (podpis Wnioskodawcy)