1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 
	2. Nr podatnika	Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XIII/98/2011
Rady Miasta Czarnków z dnia 28 października 2011r. 	
 CIT-6DNP-7 			
DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI
	
3. Rok

	
Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity Dz.U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613, ze zm.)	
Składający:	Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych, w tym spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób fizycznych tworzących wspólnotę mieszkaniową.	
Termin składania:	Do dnia 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania.	
Miejsce składania:	Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
Burmistrz Miasta Czarnków, Pl. Wolności 6, 64- 700 Czarnków	
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art.81 ustawy Ordynacja podatkowa.	
	5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. deklaracja roczna
 2. korekta deklaracji rocznej .........-.........-..............r. (należy wpisać termin zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość opodatkowania)	
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
  1. właściciel, 	             2. posiadacz,                              3. użytkownik wieczysty,                             4. dzierżawca 
 5. współwłaściciel               6. współposiadacz,                      7. współużytkownik wieczysty                    8. wspołdzierżawca	
D. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną	  ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną	
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 	
	7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. osoba fizyczna		 2. osoba prawna		 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej	
	8. Nazwa pełna * / Nazwisko **
	
	9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię **	
	10. Identyfikator REGON*
	11. Numer PESEL **
	
	Pola 12, 13, 14 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.	
	12. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

	13. Imię ojca	14. Imię matki 	
D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **	
	15. Kraj	16. Województwo	17. Powiat 	
	18. Gmina	19. Ulica	20. Nr domu	21. Nr lokalu	
	22. Miejscowość	23. Kod pocztowy	24. Poczta	
E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU	
E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW	
		Podstawa opodatkowania w m2(ha) 

Stawka podatku

zł,     gr	
Kwota podatku

zł,     gr	
	1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	25.

m2	26.

,                 	27.

,            	
	2. Pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 1)
	28.

,                ha	29.

,                 	30.

,            	
	3. Pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	31.

m2	32.

,                 	33.

,                 	
E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI	
		Podstawa opodatkowania w m2 
	Stawka podatku

zł,     gr	Kwota podatku

zł,     gr	
	1. Budynki mieszkalne - ogółem

	34.

m2	35.

,                 	36.

,            	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	37.

m2			
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	38.

m2			
	2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem:
	39.

m2	40.

,                 	41.

,            	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	42.

m2			
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	43.

m2			
	3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem

	44.

m2	45.

,                 	46.

,            	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	47.

m2			
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	48.

m2			
	4. Związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń – ogółem, 
w tym kondygnacji o wysokości:	49.

m2	50.

,                 	51.

,            	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	52.

m2			
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	53.

m2			
	5. Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem

	54.

m2	55.

,                 	56.

,            	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	57.

m2			
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	58.

m2			

1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.
E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI	
	GOSPODARCZEJ	Podstawa opodatkowania w zł
z dokładnością do 1 zł 

zł	
Stawka podatku

	
Kwota podatku

zł,     gr	
	1. Budowle 	59.

zł	60.
           ,          %	61.

,            	
F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU	
	Kwota podatku (w pełnych złotych) ***)

	62.

zł	
G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono)
	
	63. Liczba załączników ZN-4/A 
.................................
	64. Załącznik ZN-4/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 tak		 nie
	
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	65. Imię	66. Nazwisko	
	67. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)

..........................	68. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2)
	
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	69. Uwagi organu podatkowego 
	
	70. Data (dzień - miesiąc - rok)

	71. Podpis przyjmującego formularz	

***) Pouczenie
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.).

2) Niepotrzebne skreślić.