1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
	2. Nr podatnika	Załącznik Nr 5 do Uchwały Nr LII/353/2010
Rady Miasta Czarnków z dnia 9 listopada 2010r.	
CIT-6DRP-5         
	
DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY
	
3. Rok

	
Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969, z późn. zm.).	
Składający:	Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej.	
Termin składania:	Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania.	
Miejsce składania:	Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
Burmistrz Miasta Czarnków, Pl. Wolności 6, 64- 700 Czarnków 	
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art.81 ustawy Ordynacja podatkowa.	
	5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. deklaracja roczna
 2. korekta deklaracji rocznej .........-.........-..............r. (należy wpisać termin zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość opodatkowania)	
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
  1. właściciel, 	             2. posiadacz,                              3. użytkownik wieczysty,                             4. dzierżawca 
 5. współwłaściciel               6. współposiadacz,                      7. współużytkownik wieczysty                    8. wspołdzierżawca	
D. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną			  ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną	
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 	
	7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. osoba fizyczna		 2. osoba prawna		 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej	
	8. Nazwa pełna * / Nazwisko **
	
	9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię **	
	10. Identyfikator REGON
	11. Numer PESEL **
	
	Pola 12, 13, 14 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.	
	12. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

	13. Imię ojca	14. Imię matki 	
D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **	
	15. Kraj	16. Województwo	17. Powiat 	
	18. Gmina	19. Ulica	20. Nr domu	21. Nr lokalu	
	22. Miejscowość	23. Kod pocztowy	24. Poczta	
E. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE – NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU	
E.1. GRUNTY ORNE	
	Klasa

	Powierzchnia w ha  

	Przelicznik
	Powierzchnia w ha przeliczeniowych 1)
	
		a	b	c	
	
I	25.
,                                   		26.
,                                   	
	
II	27.
,                                   		28.
,                                   	
	
IIIa	29.
,                                   		30.
,                                   	
	
IIIb	31.
,                                   		32.
,                                   	
	
IVa	33.
,                                   		34.
,                                   	
	
IVb	35.
,                                   		36.
,                                   	
E.2. ŁĄKI I PASTWISKA	
	
I	37.
,                                   		38.
,                                   	
	
II	39.
,                                   		40.
,                                   	
	
III	41.
,                                   		42.
,                                   	
	
IV	43.
,                                   		44.
,                                   	
E.3. SADY	
	
I	45.
,                                   		46.
,                                   	
	
II	47.
,                                   		48.
,                                   	
	III IIIa	49.
,                                   		50.
,                                   	
	
IIIb	51.
,                                   		52.
,                                   	
	IV IVa	53.
,                                   		54.
,                                   	
	
IVb	55.
,                                   		56.
,                                   	
E.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - grunty orne	
	
I	57.
,                                   		58.
,                                   	
	
II	59.
,                                   		60.
,                                   	
	
IIIa	61.
,                                   		62.
,                                   	
	
IIIb	63.
,                                   		64.
,                                   	
	
IVa	65.
,                                   		66.
,                                   	
	
IVb	67.
,                                   		68.
,                                   	
E.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - łąki i pastwiska	
	Klasa

	Powierzchnia w ha 1) 

	Przelicznik
	Powierzchnia w ha przeliczeniowych 1)

I	69.
,                                   		70.
,                                   	
	
II	71.
,                                   		72.
,                                   	
	
III	73.
,                                   		74.
,                                   	
	
IV	75.
,                                   		76.
,                                   	
E.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - grunty orne	
	
I	77.
,                                   		78.
,                                   	
	
II	79.
,                                   		80.
,                                   	
	
IIIa	81.
,                                   		82.
,                                   	
	
IIIb	83.
,                                   		84.
,                                   	
	
IVa	85.
,                                   		86.
,                                   	
	
IVb	87.
,                                   		88.
,                                   	
E.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - łąki i pastwiska	
	
I	89.
,                                   		90.
,                                   	
	
II	91.
,                                   		92.
,                                   	
	
III	93.
,                                   		94.
,                                   	
	
IV	95.
,                                   		96.
,                                   	
E.8. ROWY - grunty orne	
	
I	97.
,                                   		98.
,                                   	
	
II	99.
,                                   		100.
,                                   	
	
IIIa	101.
,                                   		102.
,                                   	
	
IIIb	103.
,                                   		104.
,                                   	
	
IVa	105.
,                                   		106.
,                                   	
	
IVb	107.
,                                   		108.
,                                   	
E.9. ROWY - łąki i pastwiska	
	
I	109.
,                                   		110.
,                                   	
	
II	111.
,                                   		112.
,                                   	
	
III	113.
,                                   		114.
,                                   	
	
IV	115.
,                                   		116.
,                                   	
E.10. UŻYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ	
	117. Powierzchnia w ha 

,                        	
E.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem	
	Powierzchnia w ha 1) 

	Przelicznik
	Powierzchnia w ha przeliczeniowych 1)
	
		1,0	118.
,                               	
E12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb	
	119.
,                               	0,20	120.
,                               	
E13. ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE	
	121.Powierzchnia w ha (suma z części od E.1 do E.12 kol.a)
,                               	122. Powierzchnia w ha przeliczeniowych (suma z części od E.1 do E.12 kol.c)
,                               	
F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH	
	Łącznie powierzchnia w ha przeliczeniowych

Należy wpisać powierzchnię z poz.122.	123.
,                               	
	Stawka podatku  

	124.

zł,           gr	
	Kwota podatku (w pełnych złotych) ***)

	125.

zł	
G. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTW ROLNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU	
	126. Powierzchnia w ha 

,                        	127. Stawka podatku

zł,         gr	128. Kwota podatku (w pełnych złotych) ***)
zł
,                        ha	
H. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono)
	
	129. Liczba załączników ZR-2/A 
	130. Załącznik ZR-2/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 tak		 nie
	
I. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	131. Imię	132. Nazwisko	
	133. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)

	134. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2)
	
J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	135. Uwagi organu podatkowego 
	
	136. Data (dzień - miesiąc - rok)

	137. Podpis przyjmującego formularz	

***) Pouczenie
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.).

1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.
2) Niepotrzebne skreślić.