1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
	2. Nr podatnika	Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIII/98/2011
Rady Miasta Czarnków z dnia 28 października 2011r. 	

CIT-6IN-7         
	
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

	
3. Rok

	
Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity: Dz.U.z 2010r. Nr 95, poz.613 ze zm.).
	
Składający:	Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.	
Termin składania:	W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania.	
Miejsce składania:	Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotu opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

Burmistrz Miasta Czarnków,  Plac Wolności 6, 64-700 Czarnków
	
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI
Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty – art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.	
	5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. informacja składana po raz pierwszy             2. korekta uprzednio złożonej informacji  .........................................
    Data nabycia ……………………………. zbycia ……………………………….. nieruchomości
	
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
  1. właściciel, 	              2. posiadacz,                              3.użytkownik wieczysty,                             4. dzierżawca 
5. współwłaściciel                 6. współposiadacz,                      7. współużytkownik wieczysty                    8. wspołdzierżawca	
D. DANE PODATNIKA
	
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 	
	7. Nazwisko
	
	8. Pierwsze imię, drugie imię

	9. Identyfikator REGON
	10. Numer PESEL

Pola 11, 12, 13 należy wypełnić w przypadku, gdy PESEL nie został nadany.	
	11. Data urodzenia
	12. Imię ojca
	13. Imię matki
	
D.2. ADRES ZAMIESZKANIA 	
	14. Kraj	15. Województwo	16. Powiat 	
	17. Gmina	18. Ulica	19. Nr domu	20. Nr lokalu	
	21. Miejscowość	22. Kod pocztowy	23. Poczta	
E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU
	
E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW	Podstawa opodatkowania w m2 	
	1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	24.

m2	
	2. Pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 1)	25.

,                  ha	
	3. Pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	26.

m2	

1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI	
		Podstawa opodatkowania w m2 
	
	1. Mieszkalne - ogółem

	27.

m2	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	28.

m2	
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	29.

m2	
	2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem
	30.

m2	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	31.

m2	
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	32.

m2	
	3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem
	33.

m2	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	34.

m2	
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	35.

m2	
	4. Związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń - ogółem	36.

m2	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	37.

m2	
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	38.

m2	
	5. Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego – ogółem

	39.

m2	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	40.

m2	
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	41.

m2	
E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ	
		Podstawa opodatkowania w zł
z dokładnością do 1 zł	
	Budowle	42.

zł	
F. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono)
	
	43. Liczba załączników ZN-4/A  ……………
      Liczba załączników ZN-4/B    ------------------.
	44. Załącznik I-6/W składany (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 1. tak		 2. nie
	
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	45. Imię	46. Nazwisko	
	47. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok)	48. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2)
	
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	49. Uwagi organu podatkowego 
	
	50. Data (dzień - miesiąc - rok)

	51. Podpis przyjmującego formularz	

2) Niepotrzebne skreślić.