1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
	2.Nr podatnika	Załącznik Nr 6 do Uchwały Nr LII/353/2010
Rady Miasta Czarnków z dnia 9 listopada 2010r.	
CIT-6IR-5        
	
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

	
3. Rok

	
Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz.969, z późn. zm.).
	
Składający:	Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.	
Termin składania:	W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania..	
Miejsce składania:	Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
Burmistrz Miasta Czarnków
Pl. Wolności 6, 64-700 Czarnków	
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI
Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienie przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.	
	5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok    2. korekta uprzednio złożonej informacji……….
	Data nabycia ………………….. . zbycia ……………………. gruntu	
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
  1. właściciel, 	              2. posiadacz,                              3.użytkownik wieczysty,                             4. dzierżawca 
5. współwłaściciel                 6. współposiadacz,                      7. współużytkownik wieczysty                    8. wspołdzierżawca	
D. DANE PODATNIKA
	
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 	
	7. Nazwisko
	
	8. Pierwsze imię, drugie imię

	9. Identyfikator REGON
	10. Numer PESEL

	
	11. Data urodzenia
	12. Imię ojca
	13. Imię matki
	
D.2. ADRES ZAMIESZKANIA 	
	14. Kraj	15. Województwo	16. Powiat 	
	17. Gmina	18. Ulica	19. Nr domu	20. Nr lokalu	
	21. Miejscowość	22. Kod pocztowy	23. Poczta	
E. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE – NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 1)	
E.1. GRUNTY ORNE 	
Klasa użytków rolnych	I	II	IIIa
	IIIb	IVa	IVb	
Powierzchnia
w ha	24.
,	25.
,	26.
,	27.
,	28.
,	29.
,	
E.2. ŁĄKI I PASTWISKA	
Klasa użytków rolnych	I	II	III
	IV	
Powierzchnia
w ha	30.
,	31.
,	32.
,	33.
,	
E.3. SADY	
Klasa użytków rolnych	I	II	III, IIIa,	IIIb
	IV, IVa,	IVb	
Powierzchnia
w ha	34.
,	35.
,	36.
,	37.
,	38.
,	39.
,	
E.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI – grunty orne	
Klasa użytków rolnych	I	II	IIIa
	IIIb	IVa	IVb	
Powierzchnia
w ha	40.
,	41.
,	42.
,	43.
,	44.
,	45.
,	
E.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI – łąki i pastwiska	
Klasa użytków rolnych	I	II	III
	IV	
Powierzchnia
w ha	46.
,	47.
,	48.
,	49.
,	
E.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - grunty orne	
Klasa użytków rolnych	I	II	IIIa
	IIIb	IVa	IVb	
Powierzchnia
w ha	50.
,	51.
,	52.
,	53.
,	54.
,	55.
,	
E.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE – łąki i pastwiska	
Klasa użytków rolnych	I	II	III
	IV	
Powierzchnia
w ha	56.
,	57.
,	58.
,	59.
,	
E.8. ROWY - grunty orne	
Klasa użytków rolnych	I	II	IIIa
	IIIb	IVa	IVb	
Powierzchnia
w ha	60.
,	61.
,	62.
,	63.
,	64.
,	65.
,	
E.9. ROWY - łąki i pastwiska	
Klasa użytków rolnych	I	II	III
	IV	
Powierzchnia
w ha	66.
,	67.
,	68.
,	69.
,	
E.10. UŻYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ	
	70. Powierzchnia w ha 

,                        	
E.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem	
	Powierzchnia w ha 	71.
,	
E.12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb	
	Powierzchnia w ha 	72.
,	

F. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO – NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 1)
	
	Powierzchnia w ha 	73.
,	
G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono)
	
	74. Liczba załączników ZR-2/A

	75. Załącznik ZR-2/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 tak		 nie	76. Liczba załączników I-4/W

                     ……………………………..	
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	76. Imię	77. Nazwisko	
	78. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok)

	79. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2)
	
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	80. Uwagi organu podatkowego 
	
	81. Data (dzień - miesiąc - rok)

	82. Podpis przyjmującego formularz	

1)	Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 
Powierzchnię należy podać z dokładnością do 1 m2 

2) Niepotrzebne skreślić.