Czarnków, ............................................
                                                                                                                 (miejscowość)                   (data)

....................................................................
(imię i nazwisko składającego deklarację)           

...................................................................
               (dokładny adres)           

...................................................................

Deklaracja o wysokości dochodów

za okres...................................................................................................................................................................
                          (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych, poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1.Imię i nazwisko ................................................................................................wnioskodawca,
                                     
  data urodzenia ...........................................................................................................................

2.Imię i nazwisko......................................................................................................................... 

  stopień pokrewieństwa............................................... data urodzenia .......................................

3.Imię i nazwisko......................................................................................................................... 

  stopień pokrewieństwa............................................... data urodzenia .......................................

4.Imię i nazwisko......................................................................................................................... 

  stopień pokrewieństwa............................................... data urodzenia .......................................

5.Imię i nazwisko......................................................................................................................... 

  stopień pokrewieństwa............................................... data urodzenia .......................................

6.Imię i nazwisko......................................................................................................................... 

  stopień pokrewieństwa............................................... data urodzenia .......................................

7.Imię i nazwisko......................................................................................................................... 

  stopień pokrewieństwa............................................... data urodzenia .......................................

8.Imię i nazwisko......................................................................................................................... 

  stopień pokrewieństwa............................................... data urodzenia .......................................

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp. 1)	Miejsce pracy – nauki2)	Źródła dochodu	Wysokość dochodu w zł	
1	2	3	4	

				

				

				

				

		Razem dochody
gospodarstwa domowego: 		

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa  domowego wynosi .............................................zł,

to jest miesięcznie.........................................zł.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(łam) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

.....................................................                                            .....................................................
         (podpis przyjmującego)                                                                            (podpis składającego deklarację)

Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według wykazu osób zamieszczonego przed tabelą.
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.