Czarnków, dnia...........................
 .......................................................

....................................................... 

....................................................... 

                              O Ś W I A D C Z E N I E 

              Oświadczam,  że wyrażam zgodę na przekazanie przez Urząd  Miasta  w  Czarnkowie  część dodatku mieszkaniowego - kwoty ryczałtu na zakup opału  obliczony  na  podstawie Rozporządzenia  Rady  Ministrów  z dnia 28 grudnia 2001 roku, w sprawie dodatków mieszkaniowych /Dz.U. Nr 156, poz.1817 ze zmianami/, na konto zarządcy domu, tj..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                    .........................................................
                                                                                                       /Podpis wnioskodawcy/ 

Czarnków, dnia...........................
 .......................................................

....................................................... 

....................................................... 

                              O Ś W I A D C Z E N I E 

              Oświadczam,  że wyrażam zgodę na przekazanie przez Urząd  Miasta  w  Czarnkowie  część dodatku mieszkaniowego - kwoty ryczałtu na zakup opału  obliczony  na  podstawie Rozporządzenia  Rady  Ministrów  z dnia 28 grudnia 2001 roku, w sprawie dodatków mieszkaniowych /Dz.U. Nr 156, poz.1817 ze zmianami/, na konto zarządcy domu, tj..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                    .........................................................
                                                                                                       /Podpis wnioskodawcy/