WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1.Wnioskodawca .........................................................................................................................
                                                                  (imię i nazwisko, data urodzenia)
2.Adres zamieszkania ..................................................................................................................
3.Nazwa i siedziba zarządcy domu .............................................................................................
  ...................................................................................................................................................
4.Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
a)	najem		z
b)	podnajem		z
c)	spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)		z
d)	własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej		z
e)	własność innego lokalu mieszkalnego		z
f)	własność domu jednorodzinnego		z
g)	własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal		z
h)	inny tytuł prawny		z
i)	bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie	
przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego		z   
5.Powierzchnia użytkowa lokalu .................................................................................................
w tym:  a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni*) .....................................................................
             b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
             w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu .....................................................
6.Liczba osób niepełnosprawnych:
a)	poruszających się na wózku ..................................................................................................
b)	innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga
zamieszkiwania w oddzielnym pokoju .................................................................................
7.Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie – a) jest   b) brak**)
8.Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda – a) jest   b) brak**)
9.Instalacja gazu przewodowego                               – a) jest   b) brak**)

10.Liczba osób w gospodarstwie domowym ..............................................................................

11.Razem dochody gospodarstwa domowego ............................................................................
                                                                                                                  (według deklaracji)
12.Łączna kwota wydatków na mieszkanie
     za ostatni miesiąc:***) ...........................................................................................................
(według okazanych dokumentów)

Potwierdza zarządca domu
pkt. 2-5, 7-9, 12 ...........................................................................................................................
(podpis zarządcy)

.......................................................................                                      .......................................................................
             (podpis wnioskodawcy)                                                                               (podpis przyjmującego)

*)     w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie o więcej niż 50% pod warunkiem, 
         że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%
**)   niepotrzebne skreślić
***) miesiąc w którym składany jest wniosek