......................                                                                                                   
                                                                                                             (miejscowość, data)
...........................................................
...........................................................
...........................................................
(wnioskodawca, adres, telefon nr NIP 
nr PESEL – w przypadku osób fizycznych)		                          

              Burmistrz Miasta Czarnków
              Pl. Wolności 6
              64-700 CZARNKÓW

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi
w celu umieszczenia reklamy  

Proszę o wydanie zezwolenia na :
•	umieszczenie za opłatą w pasie drogowy reklamy*
•	przedłużenie zezwolenia na umieszczenie za opłatą reklamy w pasie drogowym*

(* - niepotrzebne skreślić)

         ulicy ................................................. w Czarnkowie 
                                            ( podać nazwę ulicy)     
               dokładna lokalizacja ......................................................................................................

          montaż w dniach od ……………. do ……………….. ilość dni …………….
          Zajęto pas drogowy na czas montażu  – jezdna, chodnik, inne ………….. m2

Umieszczenie reklamy na okres  od dnia     .....................       do dnia   ......................
 Nr zezw. TI/...........................................              z dnia    ...................... (dot. przedłużenia  zezwolenia)
reklama jednostronna o wym. ….........................
reklama dwustronna o wym …............................ x 2
całkowita pow. Reklamy  .............................

Do wniosku niezbędne jest załączenie:
•	informacji z Wydziału Architektury i Budownictwa Starostwa Powiatowego w Czarnkowie o zgłoszeniu robót niewymagających pozwolenia na budowę – art. 30 ust. 1 pkt 2 Prawo Budowlane,*
•	mapę nieaktualizowaną do celów informacyjnych w skali 1:500 z lokalizacją reklamy oraz
 projektem graficznym,*
(* dot. umieszczenia za opłatą reklamy w pasie drogowym)
  
                                                                                    Prawidłowość danych we wniosku potwierdzam 
                                                                                                                                       własnoręcznym podpisem

                                                                                                                     ............................................................................
                                                                                                                                      (podpis wnioskodawcy)                                                                                 
	                                                                                                                                                                                                                 
                                                                                                             (miejscowość, data)
...........................................................
...........................................................
...........................................................
(wnioskodawca, adres, telefon nr NIP 
nr PESEL – w przypadku osób fizycznych)		                          

              Burmistrz Miasta Czarnków
              Pl. Wolności 6
              64-700 CZARNKÓW

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi
w celu umieszczenia innych obiektów budowlanych  

Proszę o wydanie zezwolenia na :
•	umieszczenie za opłatą w pasie drogowy innych obiektów budowlanych*
•	przedłużenie zezwolenia na umieszczenie za opłatą innych obiektów budowlanych w pasie drogowym*

(* - niepotrzebne skreślić)

         nazwa obiektu budowlanego …....................................................................................
        
          w ulicy ................................................. w Czarnkowie 
                                            ( podać nazwę ulicy)     

               dokładna lokalizacja ......................................................................................................

          ........................................................................................................................................

 w terminie        od dnia     .....................       do dnia   ......................   dni …..................
 Nr zezw. TI/...........................................              z dnia    ...................... (dot. przedłużenia  zezwolenia)

całkowita pow. (urządzenia) obiektu budowlanego  .............................

Do wniosku niezbędne jest załączenie:
•	informacji z Wydziału Architektury i Budownictwa Starostwa Powiatowego w Czarnkowie o zgłoszeniu robót niewymagających pozwolenia na budowę – art. 30 ust. 1 pkt  2 Prawo Budowlane,*
•	mapę nieaktualizowaną do celów informacyjnych w skali 1:500 z lokalizacją reklamy oraz
 projektem graficznym,*
(* dot. umieszczenia za opłatą innych obiektów budowlanych w pasie drogowym)
  
                                                                                    Prawidłowość danych we wniosku potwierdzam 
                                                                                                                                       własnoręcznym podpisem

                                                                                                                     ............................................................................
                                                                                                                                      (podpis wnioskodawcy)
	                                                                                                                                                                                                                 
                                                                                                             (miejscowość, data)
...........................................................
...........................................................
...........................................................
(wnioskodawca, adres, telefon nr NIP 
nr PESEL – w przypadku osób fizycznych)		                          

              Burmistrz Miasta Czarnków
              Pl. Wolności 6
              64-700 CZARNKÓW

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi
w celu umieszczenia innych obiektów handlowych lub usługowych  

Proszę o wydanie zezwolenia na :
•	umieszczenie za opłatą w pasie drogowym innych  obiektów  handlowych lub usługowych *
•	przedłużenie zezwolenia na umieszczenie za opłatą innych obiektów budowlanych w pasie drogowym*

(* - niepotrzebne skreślić)

         nazwa obiektu i funkcja …....................................................................................
        
          w ulicy ................................................. w Czarnkowie 
                                            ( podać nazwę ulicy)     

               dokładna lokalizacja ......................................................................................................

          ........................................................................................................................................

 w terminie        od dnia     .....................       do dnia   ......................   dni …..................
 Nr zezw. TI/...........................................              z dnia    ...................... (dot. przedłużenia  zezwolenia)

 Powierzchnia pasa drogowego zajętego przez rzut poziomy  obiektu ……… m2

Do wniosku niezbędne jest załączenie:
•	Kserokopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia robót budowlanych.
•	Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego.

                                                                                    Prawidłowość danych we wniosku potwierdzam 
                                                                                                                                       własnoręcznym podpisem

                                                                                                                     ............................................................................
                                                                                                                                      (podpis wnioskodawcy)