Określenie właściciela psa                                                             Czarnków, dnia.................

Nazwisko .............................................

Imię(imiona) ........................................

Ulica ....................................................

nr domu (mieszkania) ..........................

                                                                            BURMISTRZ  MIASTA  CZARNKÓW
                                                                                                    Pl. Wolności 6
                                                                                              64-700 CZARNKÓW

                                                               W N I O S E K

o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa rasy – uznanej na mocy rozporządzenia MSWiA z 28 kwietnia 2003 roku – za agresywną.

                   Wnoszę o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa:

- rasy .............................................................................................................................................

- płci  ............................................................................................................................................

- w wieku .....................................................................................................................................

- oznakowanego ...........................................................................................................................

- miejsce stałego pobytu psa ........................................................................................................

Do wniosku załączam:

1.	Dokumenty pochodzenia psa.
2.	Informację o miejscu i warunkach utrzymania psa.

                                                                                          .............................................................
                                                                                                         (podpis wnioskodawcy)