…………………………………………                                                                       Czarnków, dnia……………………….
                          (Imię I nazwisko)
…………………………………….….
                                 (adres)
………………………………..……..
                     (kod pocztowy, poczta)
……………………………………….
PESEL………………………………
dowód osobisty serii….. nr………………………..

PEŁNOMOCNICTWO

Niniejszym upoważniam Pana/Panią…………………………………………………

zamieszkałą……………………………………………………………………………………………………………………………………
(ulica, nr domu /mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)
Nr PESEL………………………………., legitymującą się dowodem osobistym serii…..  nr……………..……………

do………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(należy podać rodzaj sprawy, zakres pełnomocnictwa i przed jaką instytucją pełnomocnik ma działać)
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….

  …………………………………………………………………
                                                                                                                                                                 (czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)