Czarnków, dnia…………………………….

……………………………....
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)

………………………………

………………………………
                    (adres, telefon)
Burmistrz 
Miasta Czarnków

WNIOSEK/SKARGA

W sprawie ……………………………………………………………………………………

Treść zgłoszenia
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………….
                                                                                                                                   (podpis osoby wnoszącej wniosek/skargę)