Czarnków, dnia ……………………………..

……………………………....
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)

………………………………

………………………………
                    (adres, telefon)

Notatka służbowa/ Protokół

Spisana/spisany w dniu: ……………………………
w sprawie …………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………...

Treść zgłoszenia: ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………...

…………………………….………………..
(imię i nazwisko, wydział pracownika przyjmującego skargę lub wniosek)	

……………………………………………...
(podpis osoby wnoszącej skargę lub wniosek)