Czarnków, dnia ………………………

BURMISTRZ MIASTA CZARNKÓW

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 

 1. Dane osobowe wnioskodawcy: 
Imię i nazwisko:	
Adres zamieszkania:                                                                                                     Telefon:	

2. Dane osobowe ucznia/słuchacza: 
Imię i nazwisko:                                                                                                             Data urodzenia: 	
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów:	
Adres zamieszkania:	

Nazwa szkoły/ kolegium w roku szkolnym …………………………….                  Klasa/rok nauki:

Adres szkoły/kolegium: 

3. Pożądana forma przyznania stypendium szkolnego (inna niż forma pieniężna):
.	całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych prowadzonych w ramach planu nauczania, jak również wykraczających poza ten plan i wyrównawczych, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,
.	całkowite lub częściowe pokrycie opłat wymaganych przez szkołę, w tym opłat czesnego w szkołach niepublicznych,
.	pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym,
.	całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania.

4. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego.
Opis sytuacji materialnej rodziny ucznia: (należy wskazać np. takie przesłanki jak: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych, alkoholizm, narkomania, rodzina niepełna) 
…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………

DANE RODZINY:
Oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny ucznia pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Źródło dochodu	Wysokość dochodu w zł	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
Łączny dochód rodziny ucznia		
Dochód na jednego członka rodziny ucznia		

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

……….…………………………………………………
      (data i podpis osoby składającej oświadczenie)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem i wypłatą pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 Nr 101 poz. 926 ze zm.).

……….…………………………………………………
      (data i podpis wnioskodawcy)

Załączniki:
1)	………………………………………………………………………………………………………..................
2)	…………………………………………………………………………………………………………………..
3)	…………………………………………………………………………………………………………………..
4)	…………………………………………………………………………………………………………………..