Czarnków, dnia .............................................
.................................................................

.................................................................

.................................................................									
                (Wnioskodawca)

WNIOSEK
o podział nieruchomości 

Proszę  o  wszczęcie   postępowania   w   celu   dokonania   podziału   nieruchomości   położonej w Czarnkowie przy ulicy ..................................................................................., zapisanej w księdze wieczystej nr  ............................, nr ewidencyjny działek ............................., powierzchnia ................. m2. 
Podział następuje w celu: 
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
																		
....................................................
                         (podpis)

W załączeniu:
-	dokument stwierdzający tytuł prawny do nieruchomości (własność, współwłasność, użytkowanie  wieczyste, współużytkowanie wieczyste),
•	aktualny odpis księgi wieczystej, 
•	lub akt notarialny (kserokopia),
-	wstępny projekt podziału.	

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta Czarnków w rejestrze ewidencji  nieruchomości podlegających podziałowi , położonych w mieście Czarnków.
/Ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych – t.j. Dz.U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926/

.......................................
									      (podpis Wnioskodawcy)