Czarnków, dnia ......................................
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(imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy)

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                       (adres)

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                       (telefon)
Burmistrz Miasta 
Czarnków

WNIOSEK
o użyczenie nieruchomości

Proszę o użyczenie nieruchomości położonej w Czarnkowie przy ulicy ...................................,
posiadającej oznaczenie geodezyjne:
-	obręb.......................................................................................................................................
-	działka (lub część działki) nr ...................... o powierzchni .................................................,
w celu ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
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na okres ........................................................................................................................................
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osiągnięcia  w ostatnim roku ........................................................................................................
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                                        (podpis Wnioskodawcy)

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Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta Czarnków w rejestrze nieruchomości stanowiących przedmiot użyczenia. 
/Ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych – t.j. Dz.U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926/

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									      (podpis Wnioskodawcy)