Czarnków, dnia ...........................

..................................................
              (Wnioskodawca)

..................................................
        (adres)

..................................................

Burmistrz Miasta 
Czarnków

WNIOSEK
o zamianę nieruchomości

Wnoszę o zamianę n/w nieruchomości gruntowych.
1.Lokalizacja nieruchomości, o którą wnioskodawca się zwraca:
-adres ...........................................................................................................................................,
-oznaczenie geodezyjne (nr działek, pow.)...................................................................................
2.Lokalizacja nieruchomości, którą wnioskodawca proponuje do zamiany:
-adres............................................................................................................................................,
-oznaczenie geodezyjne (nr działek, pow., nr KW)......................................................................
-wszyscy właściciele/użytkownicy wieczyści ujawnieni w księdze wieczystej........................... .......................................................................................................................................................

Uzasadnienie wniosku
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

                                                                                        ............................................
                                                                                             (podpis Wnioskodawcy)

W załączeniu:
1)	odpis z księgi wieczystej oferowanej nieruchomości zamiennej

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta Czarnków w rejestrze nieruchomości zamiennych pochodzących  z zasobu Gminy Miasta Czarnków.
/Ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych – t.j. Dz.U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926/

.......................................
									      (podpis Wnioskodawcy)