Czarnków, dnia ...............................
..............................................
imię i nazwisko / nazwa

...............................................
adres zamieszkania / siedziba

...............................................
numer telefonu
Burmistrz Miasta Czarnków
Pl. Wolności 6  
64 – 700  Czarnków

WNIOSEK O WYPIS I WYRYS

Zwracam się z prośbą o sporządzenie Wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego miasta Czarnkowa w celu:
1.	przygotowania aktu kupna – sprzedaży*
2.	opracowania projektu podziału nieruchomości*
3.	opracowania projektu budowlanego*
4.	...........................................................................................................................................
     ............................................................................................................................................
(inny - *niepotrzebne skreślić)
dla działki: numer ewidencyjny i numer arkusza mapy ewidencyjnej ……………………. 
lub 	dla terenu wskazanego na załączonej mapie

przy ulicy …………................................................................................... w Czarnkowie.

Załącznik
      Dowód opłaty skarbowej w wysokości 50,- zł

...................................................
 podpis 
Informacja

Wniosek dot. kilku działek w oderwanych lokalizacjach jest traktowany jak kilka wniosków.
Opłatę skarbową z dopiskiem „opłata skarbowa za Wypis i wyrys” można dokonać:
1.	gotówką w kasie Urzędu Miasta Czarnków 
2.	lub przelewem na konto Urzędu Miasta Czarnków w PKO BP SA
Nr 22 1020 3903 0000 1402 0046 2747

Koszt obowiązującej przy złożeniu opłaty skarbowej za Wypis i wyrys określa ustawa z dnia 16.11.2006. o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 225 poz.1635) na której wysokość składa się:
- koszt wypisu do 5 stron A4		-30,- zł
- koszt wypisu powyżej 5 stron A4		-50,- zł
- koszt wyrysu za każdą stronę A4 	 -20,- zł ale nie więcej niż 200,- zł
Uwaga:
W przypadku większej objętości Wypis i wyrys będzie wydany/wysłany po dołączeniu do wniosku dowodu uzupełniającej opłaty skarbowej;               informacja  tel.  67 255 2807

Wyjaśnienia:

Art.30 ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym określa, że:
Każdy ma prawo do wglądu do studium lub planu miejscowego oraz otrzymania z nich wypisów i wyrysów.
Dokument taki przygotowuje się dla wskazanego we wniosku miejsca np. działki gruntu o numerze ewidencyjnym.
Składa się z części graficznej – fragmentu rysunku planu zagospodarowania przestrzennego, na którym znajduje się wskazana działka – oraz części tekstowej, zawierającej:
-	określenie przeznaczenia wskazanego terenu,
-	obowiązujące dla wskazanego miejsca ustalenia np. zasad kształtowania zabudowy, możliwości i limitów działalności gospodarczej, max powierzchni zabudowy, min powierzchni zielonej, itp.
-	ewentualne inne ustalenia obowiązujące dla wskazanego miejsca.

Zgodnie z Kodeksem postępowania administracyjnego każdy może również otrzymać zaświadczenie o przeznaczeniu w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego wskazanego miejsca np. działki gruntu we wniosku z załączoną opłatą skarbową 17,-PLN
Zaświadczenie zawiera tylko tekst określający przeznaczenie wskazanego terenu w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego.
Jest to zasadnicza różnica tych dwóch dokumentów szczególnie ważna dla właścicieli, inwestorów i potencjalnych nabywców działek, którzy mają obowiązek zapoznać się ze wszystkimi uwarunkowaniami.
Akt notarialny, do sporządzenia którego standardowo wymagane jest zaświadczenie, stanowi dokument przeniesienia własności, a więc i obowiązujących dla tej własności ustaleń  miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego.