DANE WNIOSKODAWCY:
Imię i nazwisko/nazwa podmiotu: …………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania/siedziba: …………………………………………………………………………….....
Telefon/fax.: ………………………… e-mail: ……………………………………………………………..

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1764, ze zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji 
w następującym zakresie:
…………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
SPOSÓB/FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI*:
•	Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres……………………………………
•	Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
•	Inna forma……………………………………………………………………………….
*zakreślić właściwe

        ………………………………..                                      ………………………………
                       Miejscowość, data                                                                                                             podpis wnioskodawcy

Urząd Miasta Czarnków zastrzega prawo pobrania opłaty za dodatkowe koszty związane ze sposobem udostępnienia lub koniecznością przekształcenia lub przetworzenia informacji publicznej, zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.