Dane wnioskodawcy:	Czarnków, dnia ________________					Czarnków, dnia ..........................................

__________________________________

	imię i nazwisko / nazwa firmy

__________________________________

	adres zamieszkania / siedziby

__________________________________

	PESEL/NIP

__________________________________

	telefon kontaktowy

	Burmistrz Miasta Czarnków
	Plac Wolności 6
	64- 700 Czarnków

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

	Proszę o wydanie zaświadczenia: 
•	o niezaleganiu w podatkach / stwierdzającego stan zaległości
•	o niefigurowaniu w ewidencji  podatków i opłat lokalnych
•	o powierzchni użytków rolnych
•	o dochodowości
•	inne ……………………………………….
              		podać jakie

Zaświadczenie zostanie przedłożone w ………………………………………………………
w celu …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

		............................................
(podpis)

POUCZENIE

1. Wniosek należy złożyć w Biurze Obsługi Klienta lub w pok. nr 218 (II piętro) Urzędu Miasta Czarnków
2. Opłacie skarbowej podlega wydanie zaświadczenia: o niezaleganiu 21,- zł, o niefigurowaniu w ewidencji podatków i opłat lokalnych 17,- zł oraz o dochodowości 17,- zł
3. Do wniosku należy dołączyć dowód uiszczenia opłaty skarbowej w kasie tut. urzędu lub na rachunek bankowy: PKO Bank Polski nr 22 1020 3903 0000 1402 0046 2747
4. Opłacie skarbowej nie podlegają zaświadczenia dotyczące czynności lub podmiotów wymienionych
w art. 2, 3 i 7 ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U. 2018, poz. 1044 ze zm.)